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Name Antragsteller *E-Mail Antragsteller *Telefon Antragsteller *Anschrift Antragsteller *

Informationen zu der Betreuenden Person:

Name der zu Betreuenden Person *Anschrift der zu Betreuenden Person *Geburtsdatum *Größe *Gewicht *Wie wurde die Betreuung bisher sichergestellt?Wie viel Personen leben in dem Haushalt? *Wie viele Personen sollen betreut werden? *Welche Betreuungsmöglichkeiten werden gewünscht?Wann soll die Betreuung beginnen? *Ist eine Regelmäßige Nachtbetreuung erforderlich? *

JaNein

Schildern Sie bitte kurz die bestehenden Krankheitsbilder *Liegt bereits eine Gesetzliche/Ehrenamtliche Betreuung vor?Leben in dem Haushalt Tiere?

JaNein

Welche Interessen hat die zu betreuende Person?Ist ein Führerschein erforderlich? *

JaNein

Geschlecht der Betreuer/inIst in dem Haushalt ein Internetanschluss vorhanden? *

JaNein

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