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Auftraggeber:
Vorname
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Name
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Anschrift
Telefon
für evtl. Rücksprachen
Email
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Betreuungsadresse
Vorname der betreuenden Person
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Name der betreuenden Person
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Anschrift der betreuenden Person
Telefon der betreuenden Person
Geburtsdatum der betreuenden Person
Größe
Gewicht
Wie wurde die Betreuung bisher sichergestellt?
Wie viele Personen leben im Haushalt?
Wie viele Personen sollen betreut werden?
Welche Betreuungsmöglichkeiten werden gewünscht?
Wann soll die Betreuung beginnen?
Wie viel Betreuungszeit wird gewünscht?
Ist eine regelmäßige Nachbetreuung erforderlich?
Ja
Nein
Schildern Sie bitte kurz bestehende Krankheitsbilder
Liegt bereits eine gesetzlich/ehrenamtliche Betreuung vor?
Leben in dem zu betreuendem Haushalt Tiere?
Welche Interessen hat die zu betreuende Person?
Welche Anforderungen soll die Betreuung erfüllen?
Ist ein Führerschein erforderlich?
Ja
Nein
Weiblich/Männlich bevorzugt?
bitte auswählen
Weiblich
Männlich
egal
Ist in dem zu betreuuenden Hauhalt ein Internetanschluss vorhanden?
Ja
Nein
Möchten Sie mir noch etwas mitteilen?
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